רכילות
הכתבה נכתבה בשיתוף עו"ד דפי פודור ועו"ד רועי לייכטמן
פוליסת ביטוח סיעודי יכולה להוות עבורינו את ההבדל בין מצב בו ניפול כנטל על כתפי משפחתנו ולא נצליח לאפשר לעצמנו טיפול רפואי וסיעודי שיש בו לעיתים להציל חיים ובין מצב בו נצליח על אף המחלה לחיות את חיינו בכבוד וברווחה כללית אשר תאפשר לנו לקבל את העזרה הדרושה לנו ואת העזרים הרפואיים והפרא- רפואיים הנדרשים.
למרבה הצער מצב סיעודי, על אף שהוא נפוץ בעיקר בשכבת הגיל המבוגרת, עלול להתחרש גם בגיל צעיר בשל תאונה, מחלה קשה או נסיבות מצערות אחרות.
פניה לחברת הביטוח עם תביעות סיעוד, עלולה לעורר חשש אצל רבים מאיתנו. אנו כאן על מנת לסייע לכם. במדריך זה תמצאו פרטים לגבי מתי, איך ובאיזה אופן תוכלו להשתמש בפוליסה שלכם, אותה פוליסה שאתם משלמים עליה בצורה עקבית לאורך כל השנים.
מי יכול להגיש תביעת סיעוד?
כל מי שמבוטח בפוליסת ביטוח סיעודי. מי שרכש פוליסת ביטוח פרטית ידע זאת על פי רוב, אך יש לדעת שרבים מאיתנו מבוטחים בפוליסת ביטוח סיעודי באמצעות קופת החולים אליה אנו משתייכים, לא פעם אנו לא מודעים לביטוח הזה ועל אף שאנו משלמים מרבית חיינו על הביטוח הסיעודי, אנו לא עושים בו שימוש, פשוט מחוסר ידע.
לפיכך, שלב ראשון בהגשת תביעה הוא בירור אילו פוליסות יש בידיכם, של אילו חברות והאם הן חופפות או משלימות.
מאחר שקריאת פוליסת ביטוח היא משימה לא פשוטה אנו נמליץ, ככל שישנן פוליסות להיוועץ עם עורך דין לתביעות סיעוד על מנת שיתווה לכם את אופן הפניה לחברות הביטוח.
מתי מומלץ להגיש תביעת סיעוד לחברת הביטוח?
תביעת סיעוד מומלצת בכל מקרה שבו אדם מוגדר על פי החוק כחולה סיעודי. אדם המוגדר כסיעודי הוא כזה אשר מתקשה לבצע את הפעולות הבסיסיות במהלך היום: רחצה, התניידות, אכילה, שליטה בסוגרים, קימה משכיבה או קימה מישיבה, התלבשות והתפשטות. אדם סיעודי אשר זכאי לתגמולים מכוח הפוליסה הוא כזה אשר אינו מסוגל או מתקשה במידה רבה בביצוע שלוש מתוך שש הפעולות המתוארות.
אפשרות שניה להגדרת חולה כסיעודי היא כאשר הוא סובל מתשישות נפש הפוגעת לו בפעילות היומיומית. במצב זה יתכן שהחולה יוכל לבצע את הפעולות באופן פיזי, אך עקב מצבו הקוגניטיבי הוא לא יוכל לבצען או שהן תעמדנה אותו בסיכון. מצב של תשישות נפש נגרם בעיקר עקב דמנציה או אלצהיימר.
במקרים אלו חשוב מאוד שלא להמתין ולהפעיל את הביטוח הסיעודי אשר ברשותכם.
המועד להגשת תביעה הוא קריטי וזאת בשל תקופת ההתיישנות הקצרה יחסית שנקבעה בחוק.
מדוע מוטב להגיש תביעה עם עורך דין מנוסה?
את תביעות הסיעוד ניתן להגיש לבד בפניה ישירה לחברת הביטוח, אך בפועל אחוז נכבד ביותר מהתביעות נדחות והמבוטחים מגלים שההתנהלות במסגרת תביעות הסיעוד מול חברות הביטוח היא לא קלה. מדובר על פרוצדורה מורכבת, חברת הביטוח מצידה תעשה כל מאמץ על מנת לא לשלם – ותיעזר לשם כך בכל פרט רלוונטי ואף בפרטים שאינם, על מנת לדחות את תביעתכם.
בעזרתו של עורך דין מנוסה יהיה לכם הרבה יותר קל להגיש את כל המסמכים ולהניע את כל התהליך בצורה מהירה יותר.
עורך דין מנוסה אף יידע להפנות אתכם למומחה רפואי מתאים בתחום, לסייע לכם במילוי התביעה וכן למנוע מחברת הביטוח לחדור לפרטיות המבוטח שלא לצורך באמצעות חוקרים או מומחים רפואיים.
בתביעות סיעוד יש למרכיב הזמן משמעות קריטית בשל עלות הטיפול הגבוהה שנדרשת לטיפול בחולה סיעודי ובשל מצבו הבריאותי. עורך דין המיומן בהתנהלות מול חברות הביטוח יצליח לקצר את הליך קבלת התשלום לעיתים באופן דרמטי.
כמה כסף אקבל במסגרת תביעת סיעוד?
הסכום החודשי שישולם למבוטח תלוי כמובן בסכום המקסימלי הנקוב בפוליסת הביטוח. ואולם אף במקרה שבו חברת הביטוח תקבל את התביעה כלל לא בטוח שהיא תשלם 100% מתגמולי הביטוח החודשי, ואף מסיבה זאת מוטב להיעזר בעורך דין שיוודא כי תקבלו את מלוא תגמולי הביטוח עליהם שילמתם כל החיים .
על פי רוב תניב לכם תביעה סכום התחלתי גבוה עבור תקופת העבר מרגע היותכם במצב סיעודי ועד למועד קבלת התשלום הראשוני מחברת הביטוח וכן תגמול חודשי לכל החיים או עד תום תקופת הביטוח כנקוב בפוליסה.
בפוליסות הביטוח של חברי קופות החולים זכאים המבוטחים לסכום חודשי הנע בין 3,500 ₪ לחודש ועד 10,000 ₪ בהתאם למועד ההצטרפות לפוליסה ולשאלה האם מתגורר המבוטח בביתו או במוסד סיעודי.
סכום חודשי זה צפוי להקל משמעותית על חיי המבוטח ומשפחתו והוא בעצם מהווה את ההבדל בין חיי רווחה נינוחים לבין חיים בהם הסיכון להתמוטטות כלכלית של המשפחה מהווה איום ממשי .
עורך הדין רועי לייכטמן (צילום: שירן ולק)מה חשוב לדעת אם מגישים תביעה באופן עצמאי?
אם בכל זאת החלטתם להסתכן ולהגיש תביעת סיעוד באופן עצמאי, יש לפנות לחברת הביטוח בתביעה באמצעות הטפסים המצורפים באתר החברה ובצירוף כלל ההוכחות הנדרשות למצבו הסיעודי של המבוטח.
תזכרו כי בהגשת תביעה לבד ישנו סיכון שחברת הביטוח תדחה את תביעתכם ואף תסרב לבטח אתכם בהמשך. לכן ברגע שתגיעו מוכנים יהיה לכם הרבה יותר קל לבצע את הפעולות הכי בסיסיות בביטחון מלא. בכל אופן ככל שתביעתכם נדחית אל תרימו ידיים. אף אם התחלתם את ההליך לבד- ניתן לתבוע מחברת הביטוח את תשלום התגמולים בבית המשפט ואנו ממליצים לבחן את האפשרות להגיש תביעה.
מה שחשוב לדעת הוא שלתביעת סיעוד יש תקופת התיישנות קצרה וכי פניה לחברת הביטוח אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות. מאחר שמרביתנו נתקשה בהתמודדות מול תאגיד גדול אשר יש לו את כל הידע בתביעות אלה, רצוי לשים לב ולא לאפשר לחברת הביטוח להתנהל בעצלתיים, שעה שמועד ההתיישנות הולך ומתקרב .
מהי הדרך היעילה ביותר להגשת תביעה נגד חברת הביטוח?
חשוב שתבינו כי חברת הביטוח מחויבת לספק לכם את כל המידע הרלוונטי להגשת התביעה בצורה המסודרת והפשוטה ביותר. רוב חברות הביטוח מציעות היום להגיש את תביעת הסיעוד באופן מקוון. יחד עם זאת, בעניין זה חשובה מהות המסמכים, הערכה נכונה של המצב הסיעודי ופעולה מהירה ואפקטיבית עוד טרם הפניה לחברת הביטוח על מנת לוודא שתביעתכם לא תידחה.
מהסיבה הזאת רצוי להיעזר בעורך דין שילווה אתכם עקב בצד אגודל עד אשר תקבלו את הפיצוי הכספי שמגיע לכם.
האם כדאי להגיש תביעת סיעוד מלכתחילה?
הגשת תביעת סיעוד היא הליך בירוקרטי לא פשוט, וכמו שאמרנו חברות הביטוח עצמן יעשו כל מאמץ על מנת שלא לתת את הכסף בקלות. אך באופן עקרוני כאשר אדם הופך להיות סיעודי, הפוליסה הזאת היא הבחירה היחידה שעומדת לרשותו, והיא אשר תאפשר לו להמשיך לנהל אורח חיים בטוח ומכובד, לכן תביעת סיעוד היא קריטית מאוד לעתיד של כל מי שהופך להיות סיעודי בשלב כזה או אחר בחייו.
למידע נוסף ולתיאום פגישה ראשונית, ללא כל התחייבות, היכנסו לאתר של עורך דין רועי לייכטמן או התקשרו 03-8053322.
